2018 年1 月,北京飞机维修工程有限公司天津分公司发生了一起维修人员违反工作要求实施维修并导致飞机返航的事件,其后相关人员还瞒报违规信息,华北地区管理局对此完成了相关调查和处理。现将事件通报如下:
一、事件经过及调查处理情况
2018 年1 月10 日夜间,北京飞机维修工程有限公司天津分公司(以下简称AMECO 天津分公司)维修人员在排除国航B-7893(B737-800)飞机污水系统真空泵故障中(真空泵一直工作),为判断故障从B-5793 飞机上拆下R581 继电器装在B-7893 号上进行故障判断,判断完毕装回原继电器后两架飞机均未按照手册要求进行测试,导致B-7893 飞机第二天起飞后由于机上三个厕所均不能冲水而返航,继而B-5793 飞机在航前准备阶段也发现厕所不能冲水。后续排故发现两架飞机的R581 继电器X1 接线桩的电源线接到了X2 接线桩上,重新正确安装后进行测试,故障现象******。
事件发生后,AMECO 天津分公司在1 月11 日提交给AMECO 运行管理部的飞机排故报告中,将事件原因定为“1 月10 日排故反复测试,可能会导致污水管路积存液体,低温造成结冰导致管路堵塞”,在公司随后提交的使用困难报告及航安系统的事件说明中,均描述为机械故障导致返航,未报告事件中存在继电器线路接错和未按照手册要求进行测试工作等情况。
经华北地区管理局调查,该事件是一起维修人员违反工作要求实施维修导致飞机返航后,相关人员瞒报事件信息的不安全事件,相关人员在向公司报告时故意隐瞒,存在不诚信行为。调查亦发现AMECO 天津分公司在维修生产组织、人员资质管理、公司手册程序规定、信息报告管理和安全文化建设等方面存在着管理缺失和安全隐患。
调查结束后,华北地区管理局在AMECO 华北中心对当事维修人员和相关管理人员进行行政、经济处理的基础上,对相关人员依法做出暂停行使执照权利、诚信记录扣分的处罚;对北京飞机维修工程有限公司(以下简AMECO)处以警告并对其进行行政约见的处罚。
二、工作要求
(一)机务维修系统要继续坚守规章底线和诚信红线
机务维修工作质量直接关系着人民群众的生命、财产安全,广大机务维修人员要深刻认识到机务维修在坚守安全底线中的重要基础作用,机务维修系统要继续坚守遵章守纪、诚实守信的基本要求,在思想上树立起“诚实守信”的红线意识,在实际工作中严守“遵章守纪”的底线,以认真严谨、精益求精的“工匠精神”来做好维修工作。
各单位应加大对不诚实守信、有章不循、主观违规等行为的惩处力度。对触碰红线、突破底线的行为,各管理局应当在法规的框架下从严从重进行处罚。
(二)维修人员要牢固树立“四个意识”,实施维修工作时做到“五个到位”
民航局在5 月2 日正式起动的维修人员工作作风宣教活动中,具体阐释了“四个意识”、“五个到位”。“四个意识”是指规章意识、风险意识、举手意识和红线意识,“五个到位”是指维修工作要准备到位、施工到位、测试到位、收尾到位和交接到位。
本次事件是一起典型的“四个意识”淡薄的集中表现,也是施工和测试不到位的典型案例。维修人员工作作风宣教活动的课件材料中,已包含本案例所涉及的相关要素,请各有关单位在后续工作中,将维修人员工作作风建设相关要求落实到位。
(三)重视信息报送工作,确保及时、完整、准确上报信息
使用困难报告、不安全事件信息报告是局方强制要求各单位上报的报告类型;各单位要按照相关规章、咨询通告及规范性文件要求,在规定时限内及时、准确上报信息及相应的调查报告,并根据实际情况及时更新调查进展情况。
请各地区管理局关注辖区内运营人使用困难报告和不安全事件信息填报情况。
此通报。
民航局飞标司
2018 年5 月11 日